До Судацького міського суду АР Крим
ЗАЯВНИК ___________________________
(п.і.б., адреса)
ЗАІНТЕРЕСОВАНІ ОСОБИ:
1. Відділ соціального забезпечення
_________________________________
(назва, адреса)
2. Відділ РАЦС
______________ __________________
(назва, адреса)
Заява
про встановлення факту смерті
Я з "_" _____ 19_ р. перебувала в шлюбі з _____ (п.і.п.б.) 199_ р. чоловік (дружина) загинув(ла) за таких обставин: ____ (вказати обставини нещасного випадку або інші причини, що потягни за собою смерть особи, стосовно якої встановлюється факт). Після смерті чоловіка (дружини) залишились діти (дитина) _____ (прізвище, ім'я, по батькові і рік народження дитини (дітей). Для отримання пенсії у зв'язку з втратою годувальника мені необхідно свідоцтво про смерть чоловіка (дружини), однак органи РАЦС відмовили мені в його видачі, посилаючись на відсутність висновку медичної установи.
Згідно з 256 - 258 Цивільного процесуального кодексу України,
ПРОШУ:
Встановити факт смерті ____ (п.і.п.б.) " __" ______ 19_ р. народження, місце народження ____, місце смерті ____, яка настала _______19__р.
Додаток:
1. Висновок РАЦС про відмову в реєстрації смерті.
2. Копія свідоцтва про шлюб.
3. Докази, що підтверджують факт смерті,
4. Квитанція про сплату судовогозбору.
5. Копії заяви.
Дата Підпис
_03_03.png)
